Когда врачи говорят о причинах, вызывающих известные осложнения при ном диабете обоих типов, то, прежде всего, имеют в виду неадекватно повышенный сахар крови. То есть, на сегодняшний день, кроме генетически индивидуальных факторов, «с радостью» подставляющих тот или другой орган под Дамоклов меч осложнений, основной причиной развития у диабетиков пора
жения глаз, почек, сосудов ног, хайропатии и т.д., считается постоянно повышенный сверх принятой нормы (6,6 м/моль или 120 мг%) сахар крови пациента. Для чего в последние годы, с развитием лабораторных возможностей, даже был отработан анализ на гликированный (гликозилированный) гемоглобин. Анализ этот показывает «среднюю температуру по больнице» - или, точнее, ориентирует врача (и больного) на средний показатель гликемии за последние два-три месяца в организме.
Обычно, до достижения сахаром крови цифры в 170-180 мг% или 9-10 м/молей, почки еще не пропускают глюкозу в мочу. И энергетических потерь организм еще не несет. Однако показатель гликированного гемоглобина , в тканях увеличивается количество гликированных белков, ухудшается снабжение клеток кислородом (как будто бы?). И, если этот процесс идет постоянно и достаточно длительно, то приходит момент расплаты – генетически детерминированные слабые места рвутся, и пациент сталкивается со следующей стадией диабета – диабетическими осложнениями. При первом типе диабета это происходит в среднем на 10-12 год заболевания. При втором же типе диабета, вследствие развития его, обычно, в зрелом и пожилом возрасте, когда функции всех систем находятся далеко не в идеальном состоянии, осложнения приходят значительно раньше. Что интересно, по имеющейся статистике, чем выше гликированный гемоглобин, тем действительно больше вероятность развития тех или иных осложнений.
Вроде бы все понятно. Поддерживайте уровень сахара крови с помощью диеты, инсулина, других сахаропонижающих препаратов и режимов в пределах известной нормы – и будет вам счастье! Для этого сегодня есть достаточно много видов инсулина, разнообразные техники его введения – от шприц-ручек и назальных спреев до инсулиновых помп. Разрабатываются даже капсулированные формы для орального приема(!). Есть много таблетированных препаратов для диабета второго типа, учебные программы с таблицами ГИ (гликемического индекса) и содержания ХЕ (хлебных единиц) в разнообразных продуктах, школы диабетика, средства постоянного мониторинга глюкозы и т.д. и т.п.
Конечно, при жестком контроле всех возможных параметров и достижении пациентом СТАБИЛЬНО ПОСТОЯННОГО уровня гликированного гемоглобина в пределах рекомендуемой нормы, самочувствие, работоспособность – улучшаются, а вероятность осложнений диабета доказательно снижается.
Однако! Кроме того, что придерживаться подобной практики удается немногим, ибо это хлопотно, недешево и, иногда, особенно в детском возрасте, практически недостижимо, как ни странно – ПОЛНОСТЬЮ избежать осложнений и в этом случае не удается! Ни при первом, ни при втором типе диабета.
В чем же дело?
В предлагаемом материале я выскажу свои предположения, касающиеся решения этой проблемы. Думаю, что 45-летний индивидуальный стаж диабета первого типа (средне-тяжелого латентного течения) и личная врачебная практика на протяжении последних 40 лет с диабетиками как первого так и второго типа, позволяют мне это делать.
Во-первых, НИ ОДНО из осложнений сахарного диабета (ни хайропатия, ни диабетическая стопа, ни проблемы с сетчаткой глаза, ни диабетическая катаракта, ни почечная недостаточность и т.д.) при обоих типах течения, не являются специфическими именно для диабета! Все эти проблемы могут и нередко возникают у детей и взрослых даже близко не обремененных повышенными сахарами крови!
Во-вторых, редко, но случается, что пациенты, страдающие тяжелыми, латентными, длительно (порядка 20-30-40-ка лет) текущими формами инсулинзависимого ювенильного диабета, сопровождающимися отнюдь не идеальной коррекцией сахаров, обходятся подозрительно долго без большинства справедливо предполагаемых осложнений. И это вообще необъяснимо.
Подобные непреложные факты заставляют задуматься над тем, что еще, кроме высокого уровня глюкозы крови (а может быть это «что-то» и разрушительнее высокого уровня глюкозы?), принимает участие в развитии осложнений СД?
Если отодвинуть в сторону генетические особенности, то у меня, например, напрашивается желание проанализировать один из доступных факторов: количество попадающего в организм экзогенного (при СД 1 типа) и эндогенного (при СД 2 типа) инсулина! Еще 50 лет назад отечественные эндокринологи (Лейтес С.М., Коган-Ясный В.М.) предупреждали об опасности избыточного применения инсулина при СД 1 типа не только из-за возможности гипогликемических состояний, но и как одной из реальных причин повреждения сосудов. Конечно, медицина вместе с диабетологией с тех пор шагнули далеко вперед, но предупреждение это как-то подзабылось… А зря. Напомню: при СД 2 типа организм часто вырабатывает такое количество эндогенного инсулина, которое намно-о-го (иногда в разы) превышает физиологическую норму. Однако из-за нарушения чувствительности рецепторов клеток к инсулину сахара крови продолжают нарастать. Попытка решить проблему с помощью разнообразных таблетированных препаратов на какое-то время дает эффект снижения сахара, однако, во-первых, этот эффект со временем слабеет, вынуждая заменять одни препараты на другие, во-вторых, избыточная выработка эндогенного инсулина не прекращается, пока не иссякнут возможности островкового аппарата поджелудочной железы. После чего следует перевод больного на экзогенное введение инсулина, опять-таки в избыточном с точки зрения физиологии количестве.
Примечание: применив при СД 2 типа лечебное голодание различной продолжительности и по индивидуальной методике от 3 до 14 и более дней, мы значительно улучшаем чувствительность клеток к инсулину, но этот метод применяется редко, скорее как экзотика.
Таким образом, пациенты с СД 2 типа априори должны страдать от избытка инсулина. Что касается диабетиков с СД 1 типа, то их участь обычно тоже незавидна. Безусловно, открытие Бантингом и Бестом инсулина спасло эту категорию больных от гарантированной смерти в короткие сроки после манифестации диабета. Но, спасая жизни, инсулин, похоже, оказался фактором, сильно укорачивающим их же. Правда, скорее всего, при неразумном употреблении.
Ведь еще 20-30 лет назад время, отпускаемое на жизнь диабетику 1 типа после постановки диагноза (или манифестации) колебалось около средней цифры всего в 16 лет, в зависимости от страны проживания. Сейчас эта цифра несколько увеличилась,(в среднем – до 20 лет) но, поскольку осложнения обычно начинают появляться после первых 10-12 лет заболевания, дальнейшую жизнь сладкой не назовешь. Недаром уже не первый десяток лет существует медаль Джослина за прожитые с СД 1 типа 50 лет! Медаль была учреждена американским диабетологом, но присуждается гражданину любой страны, прожившему на инсулине 50 лет и более без калечащих осложнений. То-есть, заболев, допустим, в 15 лет инсулинзависимым диабетом и, доживши без осложнений (ампутаций, потери зрения, приобретения почечной недостаточности и т.д.) до 65 лет, человек, вне зависимости от страны проживания, может собрать определенный пакет документов, отправить их в центр Джослина в США, и, по истечении некоторого времени, получить эту медаль. Это, конечно, приятно и поучительно, но, например, сейчас, в мире всего около четырёх тысяч человек, удостоенных этой медали, а в России – вообще меньше двух десятков.
При наличии свободного доступа к разнообразным модификациям инсулина и возможности легко контролировать уровень глюкозы (сахара) крови портативными глюкометрами, диабетики 1 типа (в отличие от 2 типа!) получили возможность употреблять в пищу все, что пожелают, без труда компенсируя подъем глюкозы крови подколками короткого инсулина. Некоторые же, памятуя рекомендации врачей о необходимости частого (до 6 раз в сутки) приема разнообразной пищи, резко увеличивают дозы безпикового инсулина типа Лантуса, что позволяет добиваться вполне удовлетворительных показателей того же гликированного гемоглобина! Те же задачи ставятся и достигаются при использовании еще одного недешевого нововведения — инсулиновой помпы.
Что касается СУММАРНОГО КОЛИЧЕСТВА инсулина при ведении этого заболевания, то внимание как раз на этом вопросе не акцентируется. ВОЗ вообще не регламентирует предельных количеств, применяемого инсулина. Главное — не допускать высоких сахаров.
А теперь самое интересное. У среднего взрослого здорового человека вырабатывается в сутки около 40 ед. инсулина. Это приблизительно 0,5 ед. инсулина на каждый килограмм живого веса. Прошу запомнить эту цифру! Цифра уменьшается во время голодания до суммарных 8-6-4 единиц в сутки. Также выработка инсулина уменьшается при интенсивной физической нагрузке, при интенсивной умственной работе (кстати, мозг работает вообще без инсулина, используя как глюкозу, так и кетоновые тела (!), и способен сжечь за сутки до 150 (!) граммов глюкозы). Таким образом, при активном образе жизни инсулина требуется и вырабатывается МЕНЬШЕ 40 ед. в сутки. (Потребность в инсулине резко, иногда в разы, возрастает при воспалительных процессах, высокой температуре тела, отравлениях, стрессовых ситуациях - это нередкие состояния, хорошо знакомые как диабетикам, так и эндокринологам). Это все пока о здоровом человеке.
О подсчете необходимого инсулина для диабетиков 1 типа.
Здоровый человек в возрасте 20 лет, ростом 178 см и массой около 75 кг вырабатывает каждые 24 часа около 40 ед. инсулина при обычном образе жизни без дополнительных физических нагрузок и экстремальных ситуаций. Экстраполируя эти цифры на диабетика 1 типа с такими же антропометрическими данными, мы можем увеличивать количество инсулина приблизительно на 10-20% за счет особенностей фармакодинамики шприцевого введения инсулина, по сравнению с естественным процессом поступления инсулина прямо в русло крови из бета-клеток. Следовательно, диабетик 1 типа будет колоть ДО 48 ед. инсулина в сутки. Желательно, даже несколько меньше! Безусловно, любой внеплановый подъем сахара желательно купировать адекватной инъекцией инсулина, но пугаться высоких сахаров, как, кстати, и низких – причин нет! Насчет отношения к гипогликемическим состояниям – можете ознакомиться с исчерпывающей информацией в статье «Профилактика осложнений ювенильного диабета», на моем сайте: doctorartemov.com
Конечно, суточная доза будет несколько «плавать», но следить следует не только за уровнем сахара крови, но и за суточной дозой инсулина! При таком подходе диабетику не угрожает ни потеря веса, ни набор избыточной массы. Коррекция дозы возможна не только изменением состава пищи, но и голодными днями и более-менее эпизодическими голоданиями! Да-да, при диабете 1 типа голодания в сочетании с правильной инсулинотерапией архиважны! За счет голодных дней и коротких голоданий резко изменяется в лучшую сторону чувствительность клеток к вводимому инсулину. И именно с таким подходом можно не только не допустить развития буквально всех так называемых диабетических осложнений, но и ВЫЛЕЧИТЬ многие из них, развившиеся за период, когда такой подход не применялся.
Что касается диабета 2 типа, то здесь подход и проще, и сложнее одновременно. Сложнее за счет обилия вариантов течения этой патологии и изношенности организма к моменту начала заболевания. Проще же за счет практически гарантированного сахароснижающего эффекта от голоданий любой разумной продолжительности.
Подведем итоги:
И при 1 и при 2 типе сахарного диабета реальной угрозой появления осложнений является не только повышенный сахар крови, но и превышение сверх физиологической нормы количества поступающего в кровь инсулина как экзогенным (при 1 типе) так и эндогенным (при 2 типе) путем. Ужесточение питания за счет сокращения углеводов дает некоторый эффект при 1 типе (с определенным психологическим дискомфортом) и почти бессмысленно при классическом - «жирном» - 2 типе! О других типах СД (LADA и т.д.) я здесь умолчу, потому что принципиальные положения биохимии везде одинаковы. Хотя и в этом случае резкое сокращение углеводов может быть временно эффективным при изменении схем питания.
Но! Настоящий, пролонгированный эффект дают только короткие (или средней продолжительности) голодания как на воде так и без оной, подобранные и подогнанные индивидуально к каждому пациенту опытным путем! Лишь применение такого подхода, вместе с инсулином при 1 типе ДЕЙСТВИТЕЛЬНО может гарантировать диабетика от осложнений неопределенно продолжительное время. Такой же комбинированный подход вкупе с голоданиями позволяет и диабетику 2 типа максимально долго отодвигать подведение итогов своей жизни. Как говорится, голод не тетка, а доброжелательный друг!